Двадцатилетний опыт лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы: анализ отдаленных результатов 2500 операций

Abstract

Цель работы: 1) проанализировать отдаленные результаты лапароскопической пластики пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) разными методами в зависимости от класса ПОД согласно оригинальной классификации, основанной на площади ПОД; 2) определить оптимальный метод пластики в зависимости от класса грыж; 3) оценить отдаленные результаты принципиально нового метода пластики гигантских грыж. Материалы и методы. Из 2485 больных, прооперированных в период с 1994 по 2016 г., проанализированы результаты однородной когорты из 1261 пациента. Первую группу составили 522 пациента с площадью ПОД < 10 см2 (малые грыжи), которым выполняли крурорафию, 2-ю группу — 591 пациент с площадью ПОД 10—20 см2 (большие грыжи), которым выполняли либо крурорафию (подгруппа А, n = 227), либо аллопластику (подгруппа Б, n = 364). У большинства больных из подгруппы Б выполнена двухслойная пластика облегченным частично рассасывающимся трансплантатом Ultrapro, 3-ю группу — 148 пациентов с площадью ПОД > 20 см2 (гигантские грыжи), которым выполняли упомянутую аллопластику (подгруппа А, n = 108) либо использовали новую методику ненатяжной пластики облегченным политетрафторэтиленовым трансплантатом с периферическим нитиноловым каркасом Rebound HRD-Hiatus hernia (подгруппа Б, n = 40). Результаты и обсуждение. В 1-й группе рецидивы возникли у 3,8 %, дисфагия — у 1,9 % больных, в подгруппе А 2-й группы — соответственно у 12,3 и 2,2 % больных. Частота рецидивов в этих группах достоверно отличалась в пользу малых грыж. В подгруппе Б 2-й группы рецидивы выявлены у 4,9 %, дисфагия — у 6,3 %, стриктуры — у 0,8 % больных. Большинство случаев дисфагии и все случаи стриктур были связаны с использованием полипропиленовых трансплантатов. Частота рецидивов в этой и предыдущей подгруппе достоверно отличалась в пользу аллопластики. В подгруппе А 3-й группы рецидивы возникли у 17,6 %, дисфагия — у 7,4 %, стриктура — у 0,9 % больных. Частота рецидивов в этой группе по сравнению с подгруппой Б 2-й группы достоверно отличалась в пользу больших грыж. В подгруппе Б 3-й группы новый метод ненатяжной каркасной пластики позволил полностью избежать рецидивов и пищеводных осложнений у 40 пациентов, период наблюдения составил как минимум 3 года. Различия в частоте рецидивов по сравнению с подгруппой А 3-й группы были статистически значимыми. Выводы. При малых грыжах ПОД оптимальным видом пластики ПОД является крурорафия, при больших грыжах — оригинальная методика двухслойной (sublay) пластики облегченным частично рассасывающимся сетчатым трансплантатом, при гигантских грыжах — ненатяжная пластика облегченным политетрафторэтиленовым трансплантатом с периферическим нитиноловым каркасом.

грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, крурорафия, аллопластика, облегченный частично рассасывающийся трансплантат, политетрафторэтиленовый трансплантат, нитинол

The aim — to analysis of long-term results of different methods of laparoscopic hiatal repair, depending on hernia class according to original classification based on the hiatal surface area; determination of the most appropriate method of repair for each hernia class; assessment of long-term results of a fundamentally new method of hiatal repair. Materials and methods. 2485 patients were operated between 1994 and 2016, the results from a homogeneous cohort of 1261 patients were analyzed. Group I had 522 patients with HSA < 10 cm2 (small hiatal hernia) who underwent primary crural repair. II group had 591 patients with hiatal surface area 10—20 cm2 (large hiatal hernia) who underwent either primary crural repair (subgroup A — 227 patients) or mesh repair (subgroup B — 364 patients). The majority of patients in this subgroup had sub-lay repair by lightweight partially absorbable mesh Ultrapro. III group had 148 patients with hiatal surface area > 20 cm2 (giant hiatal hernia) who underwent either mesh repair as described above (subgroup A — 108 patients), or a new technique of tension-free repair by lightweight polytetrafluoroethylene mesh with peripheral nitinol frame Rebound HRD-Hiatus hernia (subgroup B — 40 patients). Results and discussion. In group I, recurrences rate was 3.8 %, dysphagia rate — 1.9 %. In subgroup A of group II, recurrence rate was 12.3 %, dysphagia rate – 2.2 %. The difference of recurrence rates between these groups was statistically significant in favor of small hernias. In subgroup B of group II, recurrence ratewas 4.9 %, dysphagia rate — 6.3 %, strictures occurred in 0.8 % of cases. Most cases of dysphagia and all cases of strictures were associated with the use of on-lay polypropylene mesh. The difference of recurrence rates between this and the previous subgroup was statistically significantly in favor of mesh repair. In subgroup A of group III, recurrence rate was 17.6 %, dysphagia rate — 7.4 %, stricture occurred in 0.9 % of cases. The difference of recurrence rates between this group and subgroup B of group II was statistically significant in favor of large hernias. In subgroup B of group III, a new method of tension-free repair using lightweight polytetrafluoroethylene mesh with peripheral nitinol frame allowed to completely avoid recurrences and esophageal complications in 40 patients followed for at least 3 years. The difference in recurrence rates between this subgroup and subgroup A of group III was statistically significant. Conclusions. Рrimary crural repair is the best for small hiatal hernias (hiatal surface area < 10 cm2). For large hiatal hernias (hiatal surface area 10—20 cm2), the original technique of sub-lay lightweight partially absorbable mesh repair seems to be the most appropriate method. For giant hiatal hernias (hiatal surface area > 20 cm2), a new method of tension-free repair by lightweight polytetrafluoroethylene mesh with peripheral nitinol frame is a promising technique.

Мета роботи: 1) проаналізувати віддалені результати лапароскопічної пластики стравохідного отвору діафрагми (СОД) різними методами залежно від класу гриж СОД згідно з оригінальною класифікацією, яка ґрунтується на площі СОД; 2) визначити оптимальний метод пластики залежно від класу грижі; 3) оцінити віддалені результати принципово нового методу пластики гігантських гриж. Матеріали і методи. Із загальної кількості 2485 хворих, прооперованих у період з 1994 до 2016 рр., проаналізовано результати однорідної когорти з 1261 пацієнта. До 1-ї групи залучено 522 пацієнтів з площею СОД < 10 см2 (малі грижі), яким виконували крурорафію. до 2-ї — 591 пацієнта з площею СОД 10—20 см2 (великі грижі), яким виконували або крурорафію (підгрупа А, n = 227), або алопластику (підгрупа Б, n = 364). У більшості хворих з цієї підгрупи виконано двошарову пластику полегшеним трансплантатом Ultrapro, який частково розсмоктується; до 3-ї — 148 пацієнтів з площею СОД > 20 см2 (гігантські грижі), яким виконували зазначену алопластику (підгрупа А, n = 108) або використовували нову методику ненатяжної пластики полегшеним політетрафторетиленовим трансплантатом з периферичним нітиноловим каркасом Rebound HRDHiatus hernia (підгрупа Б, n = 40). Результати та обговорення. У 1-й групі рецидиви виникли у 3,8 %, дисфагія — у 1,9 % хворих, у підгрупі А 2-ї групи — відповідно у 12,3 та 2,2 % хворих. Частота рецидивів у цих групах достовірно відрізнялася на користь малих гриж. У підгрупі Б 2-ї групи рецидиви зафіксовано у 4,9 %, дисфагію — у 6,3 %, стриктури — у 0,8 % хворих. Більшість випадків дисфагії та всі випадки стриктур були пов’язані з використанням поліпропіленових трансплантатів. Частота рецидивів між цією і попередньою підгрупами достовірно відрізнялася на користь алопластики. У підгрупі А 3-ї групи рецидиви виникли у 17,6 %, дисфагія — у 7,4 %, стриктура — у 0,9 % хворих. Частота рецидивів у цій групі порівняно з підгрупою Б 2-ї групи достовірно відрізнялася на користь великих гриж. У підгрупі Б 3-ї групи новий метод ненатяжної каркасної пластики дав змогу повністю уникнути рецидивів і стравохідних ускладнень у 40 пацієнтів, період спостереження — як мінімум 3 роки. Різниця щодо частоти рецидивів порівняно з підгрупою А 3-ї групи була статистично значущою. Висновки. При малих грижах СОД оптимальним видом пластики є крурорафія, при великих грижах — оригінальна методика двошарової пластики полегшеним сітчастим трансплантатом, який частково розсмоктується, при гігантських грижах — ненатяжна пластика полегшеним політетрафторетиленовим трансплантатом з периферичним нітиноловим каркасом.