Антирефлюксний дренаж у хірургічному лікуванні хворих на "складний" холедохолітіаз

Abstract

Дано результати ретроспективного аналізу 82 випадків хірургічного лікування складного холедохолітіазу. Обов’язкове доопераційне обстеження містило в себе: загальноклінічні, лабораторні, інструментальні – езофагогастродуоденоскопію (ЕФГДС), електрокардіограму (ЕКГ), ЕХО-кардіоскопію; обстеження органів черевної порожнини – ультразвукове, комп’ютерну томографію (КТ) та/або магнітно-резонансну томографію (МРТ). В усіх пацієнтів видалення конкрементів ні ендоскопічно, ні лапароскопічно, ні при лапаротомії було неможливим – доступ до холедоху або великого дуоденального сосочка був виключений з ряду об’єктивних обставин. Після кількох безрезультатних спроб ендоскопічного втручання переходили до відкритих операцій: лапароскопії з успішним видаленням конкрементів. За типом дренування прооперовані пацієнти розподілилися у такий спосіб: - група А (N=40) – з дренажем холедоха по Холстеду; - група В (N=34) – з антирефлюксним дренажем холедоха авторської розробки, у якому наявність клапана запобігає зворотному протіканню жовчі; - група С (N=8) (найважчі випадки) – виконували холангіостомію, або холедоходуоденостомію. Тривалість перебування хворого у стаціонарі в середньому становила: група А – 14,2±1,3 діб, група В – 10,3±2,1 діб, група С – 18,7±2,2 діб. Використання антирефлюксного дренажу знизило летальність до 6 %, а також скоротило тривалість перебування хворого у стаціонарі на ≈4 доби. Летальність становила: в усій когорті ≈ 20,7 %; група А – 25 %; група Б – ≈6 %; група В – 62,5 %. При доопераційному діагностуванні складного холедохолітіазу летальність становила ≈8 %, при інтраопераційному – ≈30%. Інтраопераційне виявлення складних випадків холедохолітіазу висуває підвищені вимоги до операційної бригади – високої кваліфікації персоналу та розширеного технічного забезпечення, що підвищує вартість лікування. Подальші дослідження доцільно зосередити принаймні у двох напрямах: вдосконаленні доопераційного діагностування «складного» холедохолітіазу та вдосконаленні техніки і технології малоінвазивних втручань на жовчних протоках.

The results of a retrospective analysis of 82 cases of surgical treatment of complicated chole-docholithiasis (CCDL) are given. Compulsory preoperative examination included: general-clinical, laboratory, instrumental – esophagogastroduodenoscopy, electrocardiogram, US-cardioscopy; abdominal examination – ultrasound, computed tomography and/or magnetic resonance imaging. In all patients removal of stones was not possible either by means of endoscopic, or laparoscopic, or laparotomy methods – access to choledochus or CBD was impossible due to a number of objective circumstances. After several unsuccessful attempts of endoscopic intervention, we switched to open operations - laparoscopy with successful removal of stones. By the type of drainage, operated patients were divided into: - group A (N=40) – with Cholstead drainage; - group B (N=34) – with anti-reflux drainage of choledochus (author's design), in which the valve prevents the reverse bile flow; - group C (N=8) (the most severe cases) –cholangiostomy or choledochoduodenostomy was performed. Staying of patients in the hospital was on average: group A – 14.2±1.3 days, group B – 10.3±2.1 days, and group C – 18.7±2.2 days. The use of anti-reflux drainage reduced the mortality rate to 6%, and also shortened staying in the hospital for ≈4 days. Mortality rate was: in the whole cohort ≈20.7 %; group A – 25 %; group B – ≈6 %; Group B – 62.5%. In case of preoperative diagnosis of complicated CCDL, mortality rate was ≈8 %, intraoperative – ≈30 %. Intraoperative detection of CCDL complicated cases imposes increased demands on operational brigades – high qualifications of the staff and expanded technical support, which increases the cost of treatment. Further studies should focus on at least two directions – improving pre-operative diagnosis of CCDL and improving the technology of minimally invasive surgery on the bile ducts.

Даны результаты ретроспективного анализа 82 случаев хирургического лечения сложного холедохолитиаза. Обязательное дооперационное обследование включало в себя: общеклинические, лабораторные, инструментальные – эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС), электрокардиограмму (ЭКГ), ЭХО-кардиоскопию; обследование органов брюшной полости: ультразвуковое, компьютерную томографию (КТ) и / или магнитно-резонансную томографию (МРТ). У всех пациентов удаления конкрементов ни эндоскопически, ни лапароскопически, ни при лапаротомии было невозможно: доступ к холедоху или БДС был исключен из ряда объективных обстоятельств. После нескольких безрезультатных попыток эндоскопического вмешательства переходили к открытым операциям – лапароскопии с успешным удалением конкрементов. По типу дренирование прооперированные пациенты распределились следующим образом: - группа А (N=40) - с дренажем холедоха по Холстеду; - группа В (N=34) - с антирефлюксного дренажем холедоха авторской раз-работки, в котором наличие клапана предотвращает обратное протекание желчи - группа С (N=8) (тяжелые случаи) - выполняли холангиостомию, или холедоходуоденостомию. Длительность пребывания больного в стационаре в среднем составила: группа А – 14,2±1,3 суток, группа В – 10,3±2,1 суток, группа С – 18,7±2,2 суток. Использование антирефлюксного дренажа снизило летальность до 6%, а также сократило продолжительность пребывания больного в стационаре на ≈4 сутки. Летальность составила: во всей когорте ≈20,7 %; группа А – 25 %; группа Б – ≈6 %; группа В – 62,5 %. При дооперационном диагностировании сложного ХДЛ летальность составила ≈8 %, при интраоперационной – ≈30 %. Интраоперационное выявление сложные случаи ХДЛ предъявляет повышенные требования к операционной бригаде - высокой квалификации персонала и расширенного технического обеспечения, повышает стоимость лечения. Дальнейшие исследования целесообразно сосредоточить по крайней мере в двух направлениях – совершенствовании дооперационного диагностирования «сложного» холедохолитиаза и совершенствовании техники и технологии малоинвазивных вмешательств на желчных протоках.