Целью настоящего исследования было изучить возможности современных лапароскопических методик выявления и удаления камней из желчных протоков у больных с малосимптомным
холедохолитиазом.
Материал и методы. За период с 2003 по 2010 год в клинике было прооперировано 2488 больных с
калькулезным холециститом. Одна группа хирургов за этот период выполнила 1256 лапароскопических холецистэктомий. Вторая группа хирургов во время выполнения лапароскопической холецистэктомии в каждом подозрительном случае производила ревизию желчных протоков с извлечением выявленных конкрементов. Ими произведено 1232 лапароскопических холецистэктомии. Во
время операции у больных, у которых имелось расширение холедоха свыше 9 мм, пузырного протока свыше 3 мм, а также при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре обязательно проводили интраоперационную холангиографию. У ряда больных с диагностической целью производили
фиброхолангиографию. Всего во второй группе больных произвели интраоперационную холангиографию у 276 больных, фиброхолангиоскопию — у 148 пациентов. Из 574 больных, которым во время
операции производилась диагностика желчных протоков, конкременты были выявлены у 165 пациентов. У них до операции отсутствовали явные признаки холедохолитиаза. Наружное дренирование
через пузырный проток производили в случаях холангита, наличия мелких конкрементов в холедохе,
билиарного панкреатита. Отдаленные результаты изучали у оперированных больных в сроки 3, 6,
12, 24, 32, 48 месяцев по данным специального опросника, УЗИ и биохимических анализов крови.
Результаты и обсуждение. Средний возраст больных, половой состав, наличие сопутствующей патологии было практически одинаковым в обеих группах. Частота билиарного панкреатита и преходящих желтух была несколько выше в группе В, где производились вмешательства на протоках. В
группе А при выполнении лапароскопической холецистэктомии конверсия произведена у 14 пациентов (1,1 %). Послеоперационные осложнения в группе А наблюдались у 42 больных (3,3 %), в том
числе у 5 — после конверсии. Гнойно-септические осложнения были у 17 пациентов, интраабдоминальные кровотечения — у 3, желчеистечение по дренажам — у 18 пациентов, послеоперационные пневмонии — у 3 больных. Повторные операции выполнены у 7 пациентов (0,6 %). У больных
группы В ревизия желчных протоков производилась у 424 (34,4 %) пациентов, конкременты выявлены
у 165 (13,4 %). У 40 пациентов извлечь конкременты из протоков через пузырный проток не удалось.
Наружное дренирование холедоха было выполнено только у 46 пациентов (27,9 %) из 165. Всего в
группе В осложнения наблюдались у 19 больных (1,5 %). Резидуальные конкременты были выявлены
у 23 (2,4 %) больных группы А и только у 4 (0,4 %) больных группы В.
В большинстве клиник предпочитают использовать двухэтапное лечение: на первом этапе выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и эндоскопическую папиллотомию
с извлечением конкрементов, а затем через время производят лапароскопическую холецистэктомию. В то же время при малосимптомном холедохолитиазе такая тактика приводит к ненужным эндоскопическим вмешательствам на большом дуоденальном сосочке, что увеличивает процент осложнений. Достижения современной хирургии требуют решения всех проблем, т.е. удаления желчного
пузыря с камнями и конкрементов из желчных протоков, во время одной операции. При сравнении двух тактик лечения больных оказалось, что использование лапароскопических методик ревизии желчных протоков, увеличивая саму длительность операции, тем не менее не ведет к
увеличению числа послеоперационных осложнений и удлинению сроков госпитализации.
Выводы. Оптимальным методом выявления малосимптомного холедохолитиаза является проведение ревизии желчных протоков во время выполнения лапароскопической холецистэктомии. Такая
тактика не ведет к увеличению числа послеоперационных осложнений и увеличению длительности
стационарного лечения.
За період з 2003 по 2010 рік у клініці
було прооперовано 2488 хворих із калькульозним холециститом. Одна група хірургів за цей період виконала 1256
лапароскопічних холецистектомій. Друга група хірургів під
час виконання лапароскопічної холецистектомії у кожному
підозрілому випадку виконувала ревізію жовчних проток із
витяганням виявлених конкрементів. Ними виконано 1232
лапароскопічні холецистектомії. Під час операції у хворих,
у яких було розширення холедоха понад 9 мм, протоки міхура понад 3 мм, а також за наявності дрібних конкрементів
у жовчному міхурі обов’язково проводили інтраопераційну
холангіографію. У ряду хворих із діагностичною метою виконували фіброхолангіографію. Усього в другій групі хворих виконали інтраопераційну холангіографію у 276 хворих, фіброхолангіоскопію — у 148 пацієнтів. Із 574 хворих,
яким під час операції проводилася діагностика жовчних
проток, конкременти були виявлені у 165 пацієнтів. У них
до операції були відсутні явні ознаки холедохолітіазу. Зовнішнє дренування через протоки міхура виконували у випадках холангіту, наявності дрібних конкрементів у холедосі, біліарного панкреатиту. Віддалені результати вивчали
у оперованих хворих у строки 3, 6, 12, 24, 32, 48 місяців за
даними спеціального опитувальника, УЗД та біохімічних
аналізів крові. Оптимальним методом виявлення малосимптомного холедохолітіазу є проведення ревізії жовчних проток під
час виконання лапароскопічної холецистектомії. Така тактика
не веде до збільшення числа післяопераційних ускладнень і тривалості стаціонарного лікування.
During the period from 2003 to 2010 in
the clinic there were operated 2488 patients with calculous cholecystitis. One group of surgeons during this period completed 1256
laparoscopic cholecystectomies. The second group of surgeons during laparoscopic cholecystectomy in each suspect case produced a
revision of the bile duct and detected stones with their recovery. They
produced 1232 laparoscopic cholecystectomy. During the operation,
the patients who had a common bile duct expansion more than 9
mm, the cystic duct of more than 3 mm, as well as the presence of
small stones in the gallbladder, necessarily performed intraoperative
cholangiography. A number of patients for diagnostic purposes fibrocholangiography. Only the second group of patients produced intraoperative cholangiography in 276 patients and 148 patients fibrocholangioskopy. Of the 574 patients in whom surgery was performed
during the diagnosis of bile duct stones were found in 165 patients.
They were out before the operation are clear signs of choledocholithiasis. External drainage through the cystic duct was carried out in
cases of cholangitis, the presence of small stones in the common bile
duct, biliary pancreatitis. Long-term results in operated patients was
studied in terms of 3, 6, 12, 24, 32, 48 months, according to a special
questionnaire, ultrasound studies and biochemical analyzes of blood.
Results and Discussion. Mean age, gender composition, the
presence of comorbidity were similar in both groups. The frequency
of biliary pancreatitis and transient jaundice was slightly higher in
group B, where interventions were made by the ducts. Group A when
performing laparoscopic cholecystectomy conversion performed in
14 patients (1.1 %). Postoperative complications in пroup A were
observed in 42 patients (3.3 %), Including from 5 after conversion.
