Поліпшення функціональності інтраопераційного моніторингу нервів під час операції на щитоподібній залозі: чи є лідокаїн альтернативою?

Abstract

Роль інтраопераційного нервового моніторингу (ІОНМ) у хірургії щитоподібної залози залишається суперечливим питанням для хірургів незалежно від хірургічної підготовки та досвіду. Цей метод моніторингу призначений не для візуалізації зворотного гортанного нерва (ЗГН), а для інтраопераційної оцінки функції ЗГН, а також для уточнення прогнозу у пацієнтів, у яких розвивається параліч ЗГН. Через простоту конструкції й економічну ефективність запис електроміографії (ЕМГ) голосових зв’язок за допомогою поверхневих електродів, інтегрованих або прикріплених до ендотрахеальної трубки (ЕТТ), є, мабуть, найпоширенішим методом ІОНМ. Повна функціональність ІОНМ залежить від майже повного розслаблення гортані та пригнічення рефлексу без використання нейром’язових блокаторів. Глибина анестезії, необхідна для відповідності цим критеріям, часто призводить до гемодинамічної нестабільності. Під час нашого дослідження ми використовували внутрішньовенну (в/в) інфузію лідокаїну, що дозволило забезпечити хороші умови роботи та моніторингу без значних гемодинамічних коливань. Мета: оцінити вплив лідокаїну, введеного в/в у розрахункових дозах, на ІОНМ та ларинготрахеальні рефлекси під час оперативних втручань на щитоподібній і паращитоподібній залозах. Матеріали та методи. Сорок шість пацієнтів були випадковим чином розподілені на групу 1, де призначався лідокаїн, і 2, де він не застосовувався. Усі хворі були знеболені наркотичним аналгетиком та інгаляційним анестетиком. Навантажувальну дозу лідокаїну вводили з розрахунку 1 мг/кг в/в, а підтримувальну дозу розраховували 1,5 мг/кг/год. Для ІОНМ під час операції використовували одноканальний гортанний поверхневий електрод Dragonfly (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Вентура, Каліфорнія, США), прикріплений до ЕТТ № 7 із манжетою (MEDICARE, Китай) відповідно до інструкцій виробника. Результати. Кількість пацієнтів, яким знадобилася сила StMC при 0,5 мА (рекомендована виробником сила становить 1,5 мА), була значно вищою у групі, де використовувався лідокаїн (P = 0,001), ніж у групі, де лідокаїн не призначався (P = 0,00006). Подібним чином частка пацієнтів із DAIL < 50 % наприкінці операції була значно вищою у групі 1, ніж 2. Крім того, частка пацієнтів з епізодами гіпотензії та потребами у препаратах для корекції артеріального тиску більше ніж двічі під час операції була значно нижчою у групі 1, ніж 2 (P < 0,05). Висновки. Хворі, яким призначався лідокаїн внутрішньовенно, були стійкіші до ларинготрахеального подразнення під час операції, це дало можливість при використанні ІОНМ підтримувати такий стан гортані, який був необхідний для забезпечення посиленого розслаблення гортані та пригнічення рефлексів. Наша здатність викликати позитивний сигнал за допомогою StMC 0,5 мА протягом операції та забезпечити DAIL < 50 % до завершення операції була статистично значущою у групі 1, де призначався лідокаїн внутрішньовенно.

The role of intraoperative nerve monitoring (IONM) in thyroid surgery remains a controversial issue for surgeons regardless of their training and experience. This monitoring method is not intended to visualize the recurrent laryngeal nerve, but rather to assess its function intraoperatively and to help make a prognosis in patients who develop recurrent laryngeal nerve paralysis. Because of its simplicity and cost-effectiveness, electromyography recording of the vocal cords using surface electrodes integrated into or attached to the endotracheal tube is probably the most commonly used IONM method. Full functionality of IONM depends on near-complete laryngeal relaxation and reflex inhibition without the use of neuromuscular blocking agents. The depth of anesthesia required to meet these criteria often results in hemodynamic instability. During our study, we used intravenous lidocaine infusion, which allowed for good operating and monitoring conditions without significant hemodynamic fluctuations. The purpose of the study is to evaluate the effect of lidocaine administered intravenously in estimated doses on the IONM and laryngotracheal reflexes during surgical interventions on the thyroid and parathyroid glands. Materials and methods. Forty-six patients were randomly assigned to group 1 where lidocaine was administered and group 2 with no lidocaine was used. All patients were anesthetized with a narcotic analgesic and inhalation anesthetic. The loading dose of lidocaine was administered at the rate of 1 mg/kg intravenously, and the maintenance dose was calculated at 1.5 mg/kg/hour. For IONM, a Dragonfly single-channel laryngeal surface electrode (Electrode LSE 500Ms; Neurovision Medical Products, Ventura, CA, USA) attached to a cuffed endotracheal tube 7.0 (Medicare, China) was used during surgery according to the manufacturer’s instructions. Results. The number of patients who required stimulating current at 0.5 mA (the manufacturer’s recommended strength is 1.5 mA) was significantly higher in the lidocaine group (P = 0.001) than in the no lidocaine group (P = 0.00006). Similarly, the proportion of patients with < 50 % drop in aggregate impedance level at the end of surgery was significantly higher in group 1 than in group 2. In addition, the proportion of patients with hypotensive episodes and need to correct blood pressure with medications more than twice during surgery was significantly lower in group 1 than in group 2 (P < 0.05). Conclusions. Patients who were prescribed lidocaine intravenously were more resistant to laryngotracheal irritation during surgery, and this made it possible to maintain such a condition of the larynx, which was necessary to ensure its increased relaxation and suppression of reflexes when using IONM. Our ability to elicit a positive signal with stimulating current of 0.5 mA intraoperatively and provide a drop in aggregate impedance level < 50 % before the end of surgery was statistically significant in the intravenous lidocaine group.